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Der Weg zum Erfolg im Qualitätsmanagement führt über Fehler. Wie Unternehmen systematisch aus Fehlern lernen und somit weiterkommen!
In diesem Blogbeitrag zeige ich Ihnen anhand von konkreten Beispielen, wie Sie mit einer Ursachenanalyse einem Fehler auf den Grund gehen können und mit geeigneten Maßnahmen den Fehler korrigieren, sein wiederholtes Auftreten verhindern und ähnliche Fehler vermeiden.
Fehlermanagement
Fehler entstehen ständig und in allen Bereichen im Unternehmen. Eine der Aufgaben des Qualitätsmanagements ist es, Fehler aufzudecken, zu beheben und Maßnahmen zu ergreifen, dass diese und ähnliche nicht mehr entstehen. Für Ihr Unternehmen heißt es also: Lernen Sie aus Fehlern und lernen Sie, die richtigen Maßnahmen im Fehlermanagement zu treffen.
Der schlimmste Fehler ist der Wiederholungsfehler, denn dann ist noch kein Lerneffekt aus dem Fehler aufgetreten. Ihrem Unternehmen ist nicht geholfen, wenn Sie 20 Fehler identifizieren können und es sich 20-mal um den gleichen Fehler handelt, obwohl Sie jedes Mal Maßnahmen zur Behebung ergriffen haben. Wenn sich bei Ihnen Fehler trotz Maßnahmen wiederholen, ist dies wahrscheinlich auf eine unzureichende Ursachenanalyse zurückzuführen.
Maßnahmen im Fehlermanagement
Nach dem ein Fehler aufgetreten ist, werden im QM verschiedene Maßnahmen ergriffen, um den Fehler oder schon aufgetretene Folgefehler zu beheben, Wiederholungsfehler zu vermeiden oder solche, um Fehlern vorzubeugen.
Diese Maßnahmen, die im Zusammenhang mit Fehlern bestimmt werden, haben unterschiedliche zeitliche Anwendungsbereiche.
Sofortmaßnahmen oder auch Korrekturen Sie werden sofort nach Auftreten eines Fehlers angewandt
Korrekturmaßnahmen Sie werden nach Auftreten eines Fehlers angewandt, um die Wiederholung des Fehlers zu vermeiden
Vorbeugemaßnahmen Sie werden angewandt, bevor ein unbekannter Fehler auftritt.
Die Sofortmaßnahme als erster Schritt
Die Sofortmaßnahme soll im Prozess des Fehlermanagements als erste Gegenmaßnahme eingesetzt werden, nachdem ein Fehler aufgetreten ist.
Folgende Fehler als Beispiele:
Bauteile mit Maßabweichungen
Fehlende Dokumente bei der Auslieferung
Vergessene Wartungsarbeiten an einer Maschine.
Mit der Sofortmaßnahme werden Aufgaben festgelegt, die einen aufgetretenen Fehler oder dessen Folgen beseitigen. Das könnte in diesen Beispielen eine Nacharbeit oder Entsorgung des nicht konformen Bauteils sein, das Nachliefern der fehlenden Dokumente oder das Nachholen der Wartungsarbeiten. Bei diesen Maßnahmen wird nicht die Ursache des Fehlers behoben, sondern lediglich der aufgetretene Fehler behoben.
Die Korrekturmaßnahme
Der Grundpfeiler einer erfolgreichen Korrekturmaßnahme ist die Ursachenanalyse. Diese erfolgt als zweiter Schritt nach Auftreten eines Fehlers. Die Korrekturmaßnahme soll die Ursache des Fehlers beheben. Es geht darum zu vermeiden, den gleichen Fehler zu wiederholen. Damit ein QMB, oder besser ein QM-Team eine wirksame Maßnahme zur Vermeidung von Wiederholungsfehlern richtig bestimmen kann, ist es notwendig die Quelle des Fehlers mit einer Ursachenanalyse zu ermitteln. Ohne die bekannte Fehlerursache können keine Maßnahmen zur dauerhaften Abstellung des Fehlers definiert werden.
Führen Sie Korrekturmaßnahmen mit dem entsprechenden Fachpersonal durch. Sprechen Sie mit den Mitarbeitern an der Maschine, dem Produktionsleiter oder Ihrem Lieferanten. Im Qualitätsmanagement können Sie bekannte Fehler nur langfristig vermeiden, wenn Sie die exakten Abläufe und Hintergründe der Prozesse oder Maschinen kennen.
Bei der Ursachenanalyse im QM gibt es unterschiedliche Methoden wie die 6M-Methode (Ishikawa-Diagramm) oder die Änderungs-/Ereignisanalyse. Ich möchte hier aber meine Lieblingsmethode vorstellen, die wir auch bei Qsistant anwenden. Das ist die Ursachenanalyse mit der 5W-Methode (5-Why-Methode). Diese basiert darauf, die Ursache durch einfache, aufeinanderfolgende „Warum“ Fragen zu identifizieren.
Wie der Name schon sagt, ist die Methode darauf ausgelegt, fünf Mal „Warum“ zu fragen. Dabei ist die Zahl 5 nicht obligatorisch, wie Sie am folgenden Beispiel erkennen werden:
Klassisches Beispiel aus der Praxis
Die Ursachenanalyse:
„Ein teures Produkt entspricht nicht den geforderten Maßen“
Da es sich um ein teures Produkt handelt, sehen Sie als Qualitätsmanager hier Handlungsbedarf und möchten den Fehler so schnell wie möglich abstellen.
Vergrößern Sie das Bild und folgen Sie der Fragestellung bis zur Fehlerursache.
Anhand des Beispiels ist erkennbar, dass Sie nicht nur einer linearen Fragestellung folgen sollten, sondern eine Betrachtung unterschiedlicher Standpunkte zur korrekten Ursache führen kann.
Wie Sie sehen, benötigen Sie nicht exakt 5 Warum-Fragen, gehen Sie einfach dem Fehler systematisch auf den Grund. Eine Analyse, warum der Lieferant günstiger ist als die Konkurrenz, ist für die Bearbeitung Ihres Fehlers irrelevant, weil mögliche Maßnahmen dann nicht in Ihrem Handlungsspielraum liegen.
Festlegen von Korrekturmaßnahmen
In diesem Beispiel gehe ich davon aus, dass Sie nicht zum alten Lieferanten zurückkehren, sondern den neuen Lieferanten behalten wollen und den erhöhten Werkzeugverschleiß akzeptieren. Da Sie jetzt die Fehlerursache kennen: “die Bohrer haben einen erhöhten Verschleiß”, können Sie eine passende Korrekturmaßnahme definieren.
Mögliches Vorgehen:
Ihr Produktionsleiter ermittelt die Haltbarkeit der Bohrer neu und hinterlegt kürzere Wechselintervalle im Maschinenprogramm.
Durch die umfangreiche Ursachenanalyse ist Ihnen auch aufgefallen, dass der Produktionsleiter bei zukünftigen Lieferantenänderungen, die Werkzeuge und Material betreffen, als Ansprechpartner hinzugezogen werden sollte. Daher legen Sie eine zweite Korrekturmaßnahme fest:
Lieferantenänderungen, die Werkzeug oder Material für die Bearbeitung von Produkten betreffen, müssen zukünftig mit dem Produktionsleiter abgesprochen werden. Ihr Einkaufsleiter muss dies in der Arbeitsanweisung für die Beschaffung oder einer Checkliste für Lieferantenwechsel mit aufnehmen und im QMS hinterlegen.
Die Vorbeugemaßnahme
Die Königsdisziplin im Qualitätsmanagement ist die Vorbeugemaßnahme. Diese zielt darauf ab, potenzielle Fehler zu erkennen, bevor sie auftreten.
Nutzen Sie bei der Bestimmung dieser Maßnahmen Ihre Erkenntnisse aus der Ursachenanalyse und überprüfen Sie andere Prozesse auf ähnliche Gegebenheiten. Oft lassen sich bekannte Fehlerursachen auf andere Bereiche projizieren und so potenzielle Fehler entdecken und verhindern, bevor diese auftreten.
Das Verhindern von unbekannten Fehlern erfordert eine gründliche Ursachenanalyse und vor allem das Knowhow aus den Prozessen. Arbeiten Sie mit den Mitarbeitern aus der Zerspanungsabteilung zusammen, wenn Sie wissen möchten, warum eine Maschine fehlerhafte Teile produziert. Sprechen Sie mit Ihrer IT-Abteilung, wenn Sie Bedenken haben, dass Ihre technische Dokumentation auf den Servern sicher ist. Sie benötigen die Kenntnisse der anderen Abteilungen, um in die notwendige Tiefe einsteigen zu können und Fehler vorab zu erkennen.
Ihre Aufgabe als Qualitätsmanager ist es nicht, alle Prozesse, Spezifikationen und Maschinen detailliert zu kennen. Sie müssen das Gesamtsystem verstehen, um notwendige Ressourcen planen und steuern zu können, damit das System auf einem hohen Qualitätslevel laufen kann.
Anwendungsbeispiel zum Bestimmen einer Vorbeugemaßnahme
Gehen wir zu unserem Beispiel, mit den nicht konformen Teilen zurück. Sie haben als Sofortmaßnahme die fehlerhaften Teile nachgearbeitet. Durch Ihre Ursachenanalyse sind Sie zu dem Ergebnis gekommen, dass sich Ihre Bohrer früher abnutzen, weil die neuen Bohrer eine andere Legierung aufweisen. Ihre Korrekturmaßnahme war anschließend, die Wechselintervalle der Bohrer neu festzulegen sowie Änderungen, die Werkzeuge oder Material für die Bearbeitung von Produkten betreffen, zukünftig mit dem Produktionsleiter abzusprechen.
Als Vorbeugemaßnahme schauen Sie sich möglicherweise an, ob Ihr Unternehmen weitere Lieferanten ebenfalls kürzlich gewechselt hat. Wurden neue Materialien oder Werkzeuge eingeführt? Nutzen Sie Ihr Wissen aus dem bereits bekannten Fehler und übertragen Sie es auf ähnliche Prozesse oder Maschinen. Um Fehlern vorzubeugen, überprüfen Sie, ob dort weitere ähnliche Fehler entstehen könnten.
Ihre Vorbeugemaßnahme könnte also lauten:
Überprüfung, ob bei weiteren Werkzeugen der Lieferant gewechselt wurde und ob auch hier eventuell Wechselintervalle angepasst werden müssen.
Überprüfung, ob es weitere Prozesse gibt, bei deren Änderung eine Rücksprache mit dem Fertigungsleiter erforderlich ist.
Ihre Aufgabe als Qualitätsmanager ist, das richtige Gespür für effizientes Maßnahmenmanagement zu zeigen. Für das Unternehmen ist es unvorteilhaft, wenn Sie die halbe Produktion durch übertriebene Prozessüberwachung lahmlegen, um Fehler frühzeitig zu entdecken. Definieren Sie effiziente und sinnvolle Maßnahmen, die im Sinne Ihrer Qualitätspolitik stehen.
Weitere Anwendungsfälle
Wenn Sie sich die Anwendungsfälle von einem effizienten Fehlermanagement bei einer Reklamation oder einer Abweichung im Audit ansehen, stellen Sie fest, dass auch hier diese Methode der Ursachenanalyse angewendet werden kann.
Bei einer Reklamation verwenden Sie je nach Situation einen 4D-Report oder 8D-Report („D“ steht hierbei für die acht unterschiedlichen Disziplinen, die bearbeitet werden). Bei beiden Formularen steht die Fehlerkorrektur (Sofortmaßnahme) und die Maßnahme zur Beseitigung der Fehlerursache im Vordergrund. Der 8D-Report geht einen Schritt weiter und bezieht neben den Korrekturmaßnahmen auch die Vorbeugemaßnahmen mit ein.
Auch Auditabweichungen können Sie mit einem 8D-Report bearbeiten, oder wie es in der Medizintechnik auch oft der Fall ist mit einem CAPA-Bericht. Der CAPA-Bericht (engl. für corrective and preventive actions) legt seinen Fokus ebenfalls auf die Ursachenanalyse, Korrekturmaßnahme und Vorbeugemaßnahme.
Fehlermanagement im Einklang mit der Norm.
Mit einer Zertifizierung nach ISO 9001 oder ISO 13485 zertifizieren Sie Ihr Qualitätsmanagement-System und nicht, wie viele denken, Ihre Fehlerquote am Produkt. Diese Zertifizierungen sagen aus, dass Sie als Unternehmen in der Lage sind, ein System mit Qualitätsansprüchen zu planen, zu lenken und zu führen. Dies wird in einem Audit durch eine Zertifizierungsstelle, wie dem TÜV, nachgewiesen. Abbilden können Sie es mit einer geeigneten QM-Software wie Qsistant. Ein zertifiziertes Unternehmen ist noch kein Garant für ein qualitativ hochwertiges Produkt. Jedoch kann man davon ausgehen, dass ein solches Unternehmen bestrebt ist, aus seinen Fehlern zu lernen und so mit höherer Wahrscheinlichkeit gute Produkte herstellt.
Die Aufgabe des Qualitätsmanagement-Systems ist es, dass die notwendigen Mechanismen des Fehlermanagements korrekt durchgeführt und bearbeitet werden. Was für Maßnahmen Sie festlegen, bleib Ihnen und dem Fachpersonal bei der Ursachenanalyse überlassen. Als Qualitätsmanager haben Sie die Verantwortung, dass die festgelegten Aufgaben korrekt definiert, zugeordnet und mit einem Abschlussdatum terminiert werden. Außerdem sollten Sie nach der Umsetzung bewerten, ob die Maßnahmen wirksam sind.
Die Umsetzung eines erfolgreichen Fehlermanagements erfordert Engagement und Kreativität von allen Beteiligten im Qualitätsmanagement und in den betroffenen Abteilungen. Auditoren legen Wert darauf, wenn Begrifflichkeiten nicht wild durcheinander verwendet werden, sondern klar aufgearbeitet sind. Im Unternehmen ist es wichtig beim gelebten Qualitätsmanagement (also nicht in der Systembefriedigung, bei der QM als nötiges Übel bezeichnet wird), offen für neue Ideen zu sein und bereit zu sein, bestehende Praktiken in Frage zu stellen. Nur so kann sichergestellt werden, dass tatsächlich effektive Maßnahmen und Lösungen implementiert werden, die Fehler nachhaltig beheben und zukünftig verhindern können.
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